Subtypes analysis of human papilloma virus infection in 1 359 male patients and analysis of differences in male and female infection
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摘要:背景 男性人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是男性生殖疾病的危险因素之一，应引起临床工作者的高度重视。目的 探讨男性外生殖器HPV感染基因型分布情况，同时对不同性别流行状况进行差异分析。方法 收集2017年1月- 2019年9月北京大学第三医院皮肤科门诊送检的1 359例男性外生殖器赘生物组织刮擦样本，对其进行15种高危HPV和低危型HPV6/11检测，检测结果分别与同期送检的858例女性外阴和5 869例宫颈分泌物样本检测结果进行比较。男性患者年龄18 ~ 70岁，女性患者年龄18 ~ 68岁。结果 1359例男性外生殖器样本中低危HPV6/11检出率最高(38.5%)，男性外生殖器组与女性外生殖器组仅HPV6/11、52、45、33型检出率差异有统计学意义(P＜0.05)，男性外生殖器组HPV6/11、45型检出率高于女性，而HPV33、52型低于女性。男性外生殖器组与女性宫颈组除HPV33、52型差异无统计学意义，其余亚型均为男性检出率更高(P＜0.05)。男性、女性高危HPV检出前4位均为16、51、52、58型。外生殖器多重高危感染中，仅二重感染率男性低于女性(P＜0.05)，其余多重感染构成差异无统计学意义；男性外生殖器组HPV单纯低危感染、低危高危混合感染检出率均高于女性宫颈组(P＜0.05)。男性各年龄段HPV检出率中，仅≥51岁年龄段HPV阳性检出率高于31 ~ 40岁年龄段(P＜0.05)。结论 男性外生殖器高危HPV检出情况与女性外生殖器相似，但高于女性宫颈检出率。需重视男性外生殖器高危HPV筛查和预防。Abstract:Background Male human papillomavirus (HPV) infection is one of the risk factors of male reproductive disease, which has drawn attention from clinical workers for male HPV infection.Objective To investigate the subtypes analysis of human papilloma virus infection in 1359 males, and analyze the prevalence of different genders.Methods From January 2017 to September 2019, 1 359 scrape samples of male external genitalia were collected from dermatology outpatient department of Peking University Third Hospital. Totally 15 high-risk HPV subtypes and 1 low-risk HPV subtype were analyzed. The HPV distribution of male patients were further compared with HPV distribution of 858 female external genitalia and 5 869 cervical secretions respectively. The male patients’ age ranged from 18 to 70 years and the female patients were from 18 to 68 years.Results The positive rate of HPV6/11 was 38.5% in 1 359 males, which was the highest in all the HPV subtypes. The infection rate was distinct between male external genitalia group and female external genitalia group for HPV subtype of HPV6/11, 52, 45 and 33 (P＜0.05). The detection rate of HPV6/11 and 45 in male external genitalia group was higher than those in female, while HPV33 and 52 were lower than those in female. The infection rate of the subtypes was significantly higher among male (P＜0.05), except HPV33 and 52. The top four subtypes were HPV 16, 51, 52 and 58, both in male and female group. Among the multiple high-risk HPV infections of external genitalia groups, only the dual subtype infection rate was lower in men than that in women (P＜0.05), and the remaining multiple infections constituted no statistical difference. However, compared with the female cervical group, the infection rate of low-risk infection and multiple risk mixed infection HPV in male external genitalia group was higher than those of female cervical group (P＜0.05). The HPV positive rate was higher in age ≥51 years group of male patients than that in cases with age 31-40 years (P＜0.05).Conclusion The positive rate of high-risk HPV in male external genitalia is similar to that of female external genitalia, but higher than that of female cervical. Therefore, it is necessary to screen high-risk HPV in males.
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Keywords:
- human papilloma virus /
- genotype /
- male /
- difference analysis /
- high-risk
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人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染与女性子宫内膜癌、生殖道尖锐湿疣、宫颈炎性病变、鳞状上皮内瘤变及癌变等关系紧密[1-2]。近期有研究提示HPV感染可能降低男性精液质量，是男性不育的危险因素之一[3-4]。目前已发现有200多种HPV亚型，其中有40种与生殖感染有关[5]。感染皮肤黏膜引起良性病变的类型称为低危HPV(low risk HPV，lrHPV)，主要包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81和CP6108型；感染后引起皮肤黏膜恶性肿瘤的类型称为高危HPV(high risk HPV，hrHPV)，主要包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等[6]。HPV最重要的传播途径是性接触，研究发现女性HPV感染者的男性伴有较高的HPV感染率，且男女双方感染HPV的型别高度一致[6-7]。对成年女性进行HPV筛查已成为预防子宫颈癌及癌前病变的常规检查项目[8]。相对于女性HPV感染的受重视程度，男性人群HPV感染所致疾病未受到足够重视且HPV感染存在地域差异[9-10]。本文分析北京大学第三医院男性HPV感染情况和型别特征并比较其与女性人群型别的异同，对HPV感染防治具有重要意义。
资料与方法
1 标本来源
选取2017年1月- 2019年9月北京大学第三医院检验科分子生物室进行HPV检测的8 086例患者首次(无历史就诊记录)就诊样本。其中临床疑为男性外生殖器HPV感染患者外生殖器赘生物组织或组织表面刮擦物1 359份(男外生殖器组)，临床疑为女性外生殖器HPV感染患者外生殖器赘生物组织或组织表面刮擦物858份(女外阴组)，女性健康体检宫颈分泌物样本5 869份(宫颈分泌物组)。女性患者中送检宫颈分泌物患者与检测外生殖器组织或组织表面刮擦物的患者均为不同患者。男性患者年龄18～70岁，女性患者年龄18～68岁。
2 检测方法
用一次性男性或女性专用拭子采集标本，将拭子头部放入洗脱管中，旋紧洗脱管盖，放入-20℃冰箱保存待测。采用荧光PCR法，使用上海之江HPV高危分型检测试剂盒和低危试剂盒对标本进行检测。对15种高危HPV亚型进行检测， 包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和82型，以及低危型HPV6/11的联合检测。所用仪器为ABI7500荧光PCR仪，检测过程和结果判断严格按照试剂及仪器说明书进行。
3 分析指标
按照不同性别和部位来源将标本分成3组，即男性外生殖器组、女性外生殖器组和女性宫颈组。将男性组与女性两组就关于HPV亚型检出率、HPV单重多重感染情况等方面进行差异分析。男性患者年龄18 ~ 70岁，分为≤20岁、21 ~ 30岁、31~ 40岁、41~ 50岁和≥51岁5组，比较不同年龄段男性外生殖器HPV感染情况。
4 统计学分析
采用SPSS24.0软件进行数据统计分析。研究资料均为计数资料，采用例数和百分比表示，HPV各型别阳性率的组间差异采用χ2检验。P＜0.05(双侧)为差异有统计学意义。
结 果
1 不同性别HPV感染情况及各型别检出情况
对1 359例男性外生殖器HPV感染状况统计发现，714例发生HPV感染(52.5%)，645例未发现感染(47.5%)；同期送检的858例女性外生殖器分泌物标本中有416例发生HPV感染(48.5%)，442例未发现感染(51.5%)；5 869例女性健康体检宫颈分泌物标本中，906例发生HPV感染(15.4%)，4 963例未发现感染(84.6%)。男性外生殖器组与女性外生殖器组各HPV基因型检出率仅HPV6/11、52、45、33型差异有统计学意义(P＜0.05)，男性外生殖器组HPV6/11、45型检出率高于女性(P＜0.05)，而HPV33、52型低于女性(P＜0.05)。上述两组HPV基因型检出率最高的类型均为低危HPV6/11型。两组高危型检出率位列前4位的类型：男性HPV16、51、52、58型；女性HPV52、16、51、58型。男性外生殖器组与女性宫颈组各HPV亚型检出率仅HPV33、52型差异无统计学意义，其余亚型男性均高于女性(P＜0.05)。女性宫颈分泌物中低危HPV6/11型检出率在所有型别中居第6位，而位居前4的型别为高危型HPV52、16、58、51且亚型构成与男性、女性外生殖器组相同。见表1。
表 1 男性HPV感染型别分布情况及与女性两组比较(n, %)Table 1. Comparison of distribution of HPV subtypes between the male group and the female group (n, %)HPV
subtypeMale external
genitalia
(n=1 359)Female external
genitalia
(n=858)Female
cervical
(n=5 869)P1 P2 16 73(5.4) 50(5.8) 168(2.8) 0.648 0.000 18 25(1.8) 24(2.8) 46(0.8) 0.135 0.000 31 42(3.1) 23(2.7) 45(0.8) 0.577 0.000 33 5(0.4) 10(1.2) 17(0.3) 0.026 0.843 35 19(1.4) 10(1.2) 27(0.5) 0.639 0.000 39 33(2.4) 31(3.6) 93(1.6) 0.105 0.032 45 14(1.0) 2(0.2) 16(0.3) 0.031 0.000 51 56(4.1) 46(5.4) 114(1.9) 0.174 0.000 52 52(3.8) 52(6.1) 194(3.3) 0.015 0.340 56 41(3.0) 22(2.6) 68(1.1) 0.532 0.000 58 49(3.6) 41(4.8) 137(2.3) 0.173 0.008 59 38(2.8) 25(2.9) 60(1.0) 0.871 0.000 66 34(2.5) 33(3.8) 57(1.0) 0.072 0.000 68 14(1.0) 14(1.6) 30(0.5) 0.217 0.027 82 9(0.7) 7(0.8) 11(0.2) 0.677 0.007 6+11 523(38.5) 292(34.0) 59(1.0) 0.034 0.000 P1: male external genitalia vs female external genitalia; P2: male external genitalia vs female cervical. 2 不同性别HPV多重感染检出情况
男性外生殖器组与女性外生殖器组比较，男性单纯低危型HPV6/11感染率高于女性，而单纯高危二重感染率低于女性，其余型别感染类型差异无统计学意义。男性外生殖器组高危三重、四重感染率高于女性宫颈组。见表2。
表 2 男性HPV单重多重感染情况及与女性比较(n, %)Table 2. Single and multiple HPV infections in the male group and the female group (n, %)Type Male external genitalia (n=1 359) Female external genitalia (n=858) Female cervical (n=5 869) P1 P2 Low risk infection 350(25.8) 167(19.5) 36(0.6) 0.001 0.000 High risk infection Single 146(10.7) 73(8.5) 674(11.5) 0.086 0.438 Double 30(2.2) 34(4.0) 150(2.6) 0.016 0.458 Triple 11(0.8) 12(1.4) 18(0.3) 0.182 0.008 Quadruple 4(0.3) 4(0.5) 3(0.1) 0.769 0.035 Quintuple 0(0.0) 1(0.1) 2(0.0) 0.817 1.000 Total 191(14.1) 124(14.5) 847(14.4) 0.794 0.721 Multiple risk mixed infection 173(12.7) 125(14.6) 23(0.4) 0.216 0.000 P1: male external genitalia vs female external genitalia; P2: male external genitalia vs female cervical. 3 不同年龄段男性外生殖器HPV感染情况
≥51岁年龄段HPV阳性检出率(61.0%)高于31～40岁年龄段(49.4%)(χ2=4.618，P=0.032)，其余年龄段间检出率差异无统计学意义。见表3和图1。
表 3 不同年龄段男性外生殖器HPV感染情况Table 3. Male genital HPV infection in different age groupsAge Low risk
infection (n)High risk infection (n) Multiple risk
mixed infection (n)Positive (n, %) Negative (n, %) Single Double Triple Quadruple ≤20 yrs (n=43) 8 5 4 0 0 6 23(53.5) 20(46.5) 21-30 yrs (n=593) 174 43 13 5 2 72 309(52.1) 284(47.9) 31-40 yrs (n=472) 95 61 10 4 0 63 233(49.4) 239(50.6) 41-50 yrs (n=146) 43 22 2 1 1 16 85(58.2) 61(41.8) ≥51 yrs (n=105) 30 15 1 1 1 16 64(61.0) 41(39.0) Total (n=1 359) 350 146 30 11 4 173 714(52.5) 645(47.5) ![]()
图 1 不同年龄段男性外生殖器HPV感染率Figure 1. Male genital HPV infection rate in different age groups讨 论
现有研究发现，不同地区男性HPV感染率存在差异。河北地区皮肤科门诊男性患者HPV感染率为24.79%[11]，中山小榄地区就诊于小榄医院门诊的男性患者感染率为37.43%[12]，温州地区就诊于温州医科大学附属第一医院门诊的男性患者HPV感染率为40.59%[13]，山东地区就诊于各市医院性病门诊的男性患者HPV感染率为57.8%[14]。本研究结果显示，北京大学第三医院皮肤科门诊就诊的男性患者HPV感染率为52.5%(表2)，高于上述报道的河北、中山、温州地区单中心数据，低于上述报道的山东地区多中心数据。造成此种地域差异的原因可能与研究人群纳入标准、是否多中心研究、地区经济条件、文化多样性、生活方式差异、HPV认知程度差异及HPV疫苗意识的差异等因素有关。本研究检测HPV的15种高危亚型和两种混合低危亚型，男性感染率最高的4种高危型是HPV16、51、52和58，而低危型HPV6/11在全部型别中检出率最高，上述结果与其他地区研究结果基本一致[11,15]。
HPV作为性传播疾病，男性HPV感染者在女性HPV感染过程中起重要作用。张永乐等[15]研究发现男性外生殖器与女性外生殖器HPV型别基本一致。本研究比较男性与女性外生殖器组15种高危HPV感染情况，男性HPV45检出率高于女性，HPV33、52检出率低于女性，两组其余12种高危型检出率差异无统计学意义，多重高危感染中仅二重高危感染率男性低于女性，说明男性与女性外生殖器HPV高危型感染情况基本一致。
吴正沐等[16]将女性宫颈HPV感染患者的男性性伴侣HPV感染情况进行分析后发现，其男性性伴侣HPV型别与女方基本一致，一致率高达97.7%。谢莉莉等[6]研究发现宫颈HPV感染女性的男性性伴有较高的HPV检出率且男女双方型别一致性高。本研究中男性外生殖器组与女性宫颈分泌物组人群并非性伴侣关系，故而在15种高危HPV检出率中除HPV33、52型差异无统计学意义外，其余13种高危型检出率均为男性高于女性。此外，多重高危HPV感染中男性外生殖器三重、四重感染率显著高于女性，其余多重感染模式差异无统计学意义。上述结论均提示应重视男性人群HPV筛查和感染预防。
男性按年龄段分层分析发现，男性呈“U”型感染曲线，高峰为≤20岁和≥51岁两个年龄段，中间年龄段31~ 40岁为底部。5个年龄段两两比较，仅≥51岁组与31～40岁组检出率差异有统计学意义。≥51岁人群HPV检出率偏高可能与年龄增加、抵抗力降低有关[17]；另一个原因也可能是年龄大的患者性生活需求提高易出现性乱行为[18]。送检人数最多的年龄段为21～30岁，分析原因可能与该年龄段性活跃程度最高、HPV暴露风险最大有关。
我国是HPV感染的高发国家，高危型HPV持续感染与女性多种生殖系统肿瘤关系密切。女性HPV筛查已引起足够重视，疫苗使用亦在逐渐推广和普及。然而男性对HPV及其疫苗相关知识知晓率较低。一项针对具有一定医学基础的男性护士人群HPV相关知识的调查发现该人群对HPV及其相关知识知晓率低且理解有偏差[9]。另一项调查研究发现，接种医师的推荐是男性人群对HPV感染和疫苗安全、效果认知的主要影响因素[19]。因此，对男性HPV感染情况及基因型分布情况的调查能够指导医师更好地筛查和监测高危型HPV和多重HPV感染男性患者，为我国男性人群HPV相关知识的普及提供更好的数据支持。
HPV疫苗已经在女性宫颈癌患者中取得了明显的防治的效果，在男性人群中的应用也很有必要，其不仅会对男性起到保护作用，也将会对整个群体起到保护效益。这对降低男性生殖疾病如不育、尖锐湿疣等疾病的发病率将发挥有效作用。
综上所述，我们需重视男性外生殖器高危HPV筛查和预防。根据相关研究，建议针对宫颈HPV感染女性的男性性伴、感染高峰年龄段(≤20岁和≥51岁)、HPV暴露风险最大年龄段(21 ~ 30岁)、人类免疫缺陷病毒(HIV) 检测呈阳性或男男性行为者等男性群体，做好疾病防范意识宣传，定期组织HPV筛查公益活动。美国免疫接种实践咨询委员会推荐9～26岁的男性群体接种四价和九价HPV疫苗[10]。我国也可通过倡议主动对青少年进行HPV疫苗接种等方式以提高男性HPV感染的预防。
利益冲突声明：所有作者没有利益冲突。
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图 1 不同年龄段男性外生殖器HPV感染率
Figure 1. Male genital HPV infection rate in different age groups
表 1 男性HPV感染型别分布情况及与女性两组比较(n, %)
Table 1 Comparison of distribution of HPV subtypes between the male group and the female group (n, %)
HPV
subtypeMale external
genitalia
(n=1 359)Female external
genitalia
(n=858)Female
cervical
(n=5 869)P1 P2 16 73(5.4) 50(5.8) 168(2.8) 0.648 0.000 18 25(1.8) 24(2.8) 46(0.8) 0.135 0.000 31 42(3.1) 23(2.7) 45(0.8) 0.577 0.000 33 5(0.4) 10(1.2) 17(0.3) 0.026 0.843 35 19(1.4) 10(1.2) 27(0.5) 0.639 0.000 39 33(2.4) 31(3.6) 93(1.6) 0.105 0.032 45 14(1.0) 2(0.2) 16(0.3) 0.031 0.000 51 56(4.1) 46(5.4) 114(1.9) 0.174 0.000 52 52(3.8) 52(6.1) 194(3.3) 0.015 0.340 56 41(3.0) 22(2.6) 68(1.1) 0.532 0.000 58 49(3.6) 41(4.8) 137(2.3) 0.173 0.008 59 38(2.8) 25(2.9) 60(1.0) 0.871 0.000 66 34(2.5) 33(3.8) 57(1.0) 0.072 0.000 68 14(1.0) 14(1.6) 30(0.5) 0.217 0.027 82 9(0.7) 7(0.8) 11(0.2) 0.677 0.007 6+11 523(38.5) 292(34.0) 59(1.0) 0.034 0.000 P1: male external genitalia vs female external genitalia; P2: male external genitalia vs female cervical. 
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表 2 男性HPV单重多重感染情况及与女性比较(n, %)
Table 2 Single and multiple HPV infections in the male group and the female group (n, %)
Type Male external genitalia (n=1 359) Female external genitalia (n=858) Female cervical (n=5 869) P1 P2 Low risk infection 350(25.8) 167(19.5) 36(0.6) 0.001 0.000 High risk infection Single 146(10.7) 73(8.5) 674(11.5) 0.086 0.438 Double 30(2.2) 34(4.0) 150(2.6) 0.016 0.458 Triple 11(0.8) 12(1.4) 18(0.3) 0.182 0.008 Quadruple 4(0.3) 4(0.5) 3(0.1) 0.769 0.035 Quintuple 0(0.0) 1(0.1) 2(0.0) 0.817 1.000 Total 191(14.1) 124(14.5) 847(14.4) 0.794 0.721 Multiple risk mixed infection 173(12.7) 125(14.6) 23(0.4) 0.216 0.000 P1: male external genitalia vs female external genitalia; P2: male external genitalia vs female cervical.
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表 3 不同年龄段男性外生殖器HPV感染情况
Table 3 Male genital HPV infection in different age groups
Age Low risk
infection (n)High risk infection (n) Multiple risk
mixed infection (n)Positive (n, %) Negative (n, %) Single Double Triple Quadruple ≤20 yrs (n=43) 8 5 4 0 0 6 23(53.5) 20(46.5) 21-30 yrs (n=593) 174 43 13 5 2 72 309(52.1) 284(47.9) 31-40 yrs (n=472) 95 61 10 4 0 63 233(49.4) 239(50.6) 41-50 yrs (n=146) 43 22 2 1 1 16 85(58.2) 61(41.8) ≥51 yrs (n=105) 30 15 1 1 1 16 64(61.0) 41(39.0) Total (n=1 359) 350 146 30 11 4 173 714(52.5) 645(47.5)
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