Application value of CaNO and FeNO combined with lung function in diagnosis of bronchial asthma
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摘要:背景 肺泡一氧化氮(concentration of alveolar nitric oxide，CaNO)和呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitro oxide，FeNO)分别是哮喘肺泡腺泡区小气道炎症和气管支气管为主大气道炎症的无创评价指标，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南推荐FeNO结合其他哮喘辅助检查可以作为哮喘诊断的参考指标，CaNO作为小气道的炎症标志物，在哮喘诊治方面研究不多。大小气道联合评估可全面反映气道炎症水平，可克服单一检查方法的不足。目的 探讨CaNO和FeNO联合肺功能参数在哮喘诊断的应用价值。方法 回顾分析2019年3 - 9月就诊于解放军总医院第一医学中心呼吸科门诊的哮喘患者(66例)为哮喘组，选取同时期有咳嗽气短症状的非哮喘者(37例)为对照组。对比两组一般资料、CaNO、FeNO、肺功能参数，ROC曲线检测CaNO、FeNO单独及联合肺功能参数诊断哮喘的价值。结果 两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。CaNO、FeNO哮喘组高于对照组，肺功能参数FEV1%、FVC%、FEV1/FVC%、MMEF%、FEF75%、FEF50%低于对照组(P＜0.05)。CaNO诊断哮喘临界值3.45×109 mol/L，此时的敏感度为72.7%，特异性为86.5%，ROC曲线下面积为0.872 (95% CI：0.804 ~ 0.941)。FeNO诊断哮喘的临界值为30.5×109 mol/L，此时的敏感度为62.1%，特异性为83.8%，ROC曲线下面积0.770 (95% CI：0.679 ~ 0.860)。CaNO和FeNO联合肺功能参数FEV1%、FVC%、MMEF%、FEF50%诊断哮喘价值均高于单独CaNO、FeNO检测。并且CaNO + FeNO + FEV1检测曲线下面积最大，为0.954 (95% CI：0.915 ~ 0.993)，敏感度为93.9%，特异性为86.5%。CaNO + FeNO + FEF50检测阳性似然比最高，为31.407，阴性似然比0.156，曲线下面积0.952 (95% CI：0.912 ~ 0.992)。结论 CaNO、FeNO联合肺功能参数可作为哮喘诊断的补充工具。Abstract:Background Concentration of alveolar nitric oxide (CaNO) and fractional exhaled nitro oxide (FeNO) are noninvasive indicators of small airway inflammation in alveolar acinar area and primary airway inflammation in large airway in asthma, respectively. The Guidelines of the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in the United Kingdom recommend FeNO combined with other asthma adjuvant tests as a reference indicator for the diagnosis of asthma. As an inflammatory marker of small airways, CaNO has not been studied in the diagnosis and treatment of asthma. The combined assessment of small and large airway inflammation can comprehensively reflect the level of airway inflammation, which can overcome the shortcomings of a single test.Objective To investigate the value of CaNO and FeNO combined with lung function parameters in the diagnosis of asthma.Methods A retrospective analysis was conducted on 66 asthma patients treated in the Department of Respiratory of the First Medical Center, Chinese PLA General Hospital from March to September in 2019, and the patients were included as asthma group, another 37 non-asthmatic patients with cough and shortness of breath during the same period as control group. The general data, CaNO, FeNO, pulmonary function parameters were compared between the two groups, and ROC curve was used to detect the value of CaNO or FeNO alone and combined lung function in the diagnosis of asthma.Results There was no statistical difference in general data between the two groups (P>0.05). CaNO level and FeNO level in the asthma group were higher than those in the control group, and the levels of lung function parameters FEV1%, FVC%, FEV1/FVC%, MMEF%, FEF75% and FEF50% were lower than those in the control group (P<0.05). The critical value for CaNO diagnosis of asthma was 3.45 × 109 mol/L, at which the sensitivity, specificity and area under ROC curve were 72.7%, 86.5% and 0.872 (95% CI [0.804-0.941]), respectively. The critical value of FeNO for the diagnosis of asthma was 30.5 × 109 mol/L, with sensitivity of 62.1%, specificity of 83.8%, area under ROC curve of 0.770 (95% CI [0.679-0.860]). The diagnostic value of CaNO and FeNO combined with FEV1%, FVC%, MMEF% and FEF50% was higher than that of CaNO or FeNO alone, and the area under the curve of CaNO + FeNO + FEV1 was the largest, which was 0.954 (95% CI [0.915-0.993]), with sensitivity of 93.9%, specificity of 86.5%, and the positive likelihood ratio of CaNO + FeNO + FEF50 was the highest (31.407), the negative likelihood ratio was 0.156, and the area under the curve was 0.952 (95% CI [0.912-0.992]).Conclusion CaNO and FeNO combined with lung function test can be used as a supplementary tool for asthma diagnosis.
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飞行员作为一种特殊职业，紧张的飞行训练和航空作业环境加之饮食作息不规律等综合因素，导致身体成分甚至健康状况发生变化[1]。随着空军装备的发展，飞行任务、环境日益复杂，对飞行人员的身体素质要求越来越严格，飞行人员的身体素质直接影响飞行安全和飞机性能的正常发挥[2]。近年来，飞行员体脂肪含量越来越高，对飞行员的身体素质造成一定的影响[3]。必须通过有效的措施对飞行员的体质健康进行有效的控制，改善飞行员的身体体质状况，从而确保飞行安全和飞行员个人飞行职业生涯。目前针对民航[4]、海军[5-6]、空军[7-8]飞行员的研究较多，直升机飞行员的体成分尚未见报道，其任务负荷和作业特点有所不同，本文对该群体的体成分进行检测分析。
对象与方法
1 研究对象
196名直升机飞行员，检测时间为2021年2月，均为男性，年龄22 ~ 49(31.76±6.80)岁，平均身高(174.47±3.79) cm。为考察不同年龄组飞行员人体成分的差异，将飞行员按照年龄分为20 ~ 29岁(n=91)、30 ~ 39岁(n=77)、40 ~ 49岁(n=28)三组，其中20 ~ 29岁组平均飞行时间为(400.54±193.09) h，30 ~ 39岁组为(1 902.10±959.85) h，40 ~ 49岁组为(4 610.92±1 617.08) h。
2 人体成分检测
采用美国特泽瓦人体成分分析仪(T6200)进行测试。被测人员在测试前1 h禁食，排空大小便，穿轻便的衣服，禁止剧烈活动。检测内容包括身高、体质量、肌肉量、体脂肪、蛋白质、身体水分、腰臀比、无机盐、体脂率、内脏脂肪、体质量指数(body mass index，BMI)、骨骼肌、基础代谢。
3 判定标准
判定标准根据卫生部颁布的《WST428-2013成人体重判定》以BMI为依据将成人体质量进行分类[9]。BMI＜18.5 kg/m2为偏瘦，BMI≥18.5 kg/m2且BMI＜24.0 kg/m2为正常，BMI≥24 kg/m2且BMI＜28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。体脂率：男性10% ~ 20%为正常，＜20%为肥胖[10]。腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)：男性＞0.90为中心性肥胖，＜0.90为正常[11-12]。
4 统计学方法
采用SPSS21.0软件进行分析数据，计量资料以
$ \bar x$ ± s表示，组间比较采用方差分析，两两比较行Tukey HSD或Games-Howell检验；计数资料比较采用χ2检验，采用Bonferroni方法进行多重比较，P＜0.05为差异有统计学意义。结 果
1 不同年龄组飞行员人体成分比较
30 ~ 39岁组飞行员体质量、体脂肪和蛋白质均显著高于20 ~ 29岁组(P＜0.05)，而与40 ~ 49岁组差异无统计学意义(P＞0.05)；40 ~ 49岁组体脂肪含量高于20 ~ 29岁组(P＜0.05)；随着飞行员的年龄增长，内脏脂肪逐渐增加，30 ~ 39岁组和40 ~ 49岁组飞行员的内脏脂肪含量显著高于20 ~ 29岁组(P＜0.05)。三个年龄组飞行员的肌肉量、骨骼肌、身体水分和无机盐含量差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
表 1 不同年龄组飞行员的人体成分比较(kg)Table 1. Body composition comparison of pilots in different age groups (kg)Item 20-29 yrs (n=91) 30-39 yrs (n=77) 40-49 yrs (n=29) F P Body weight 71.95±6.43 75.63±7.40a 74.04±6.85 5.981 0.003 Muscle mass 54.87±3.21 55.88±3.95 54.81±3.20 1.995 0.139 Skeletal muscle 31.74±2.20 31.86±2.66 31.10±1.98 1.093 0.337 Body fat 14.2±3.25 16.68±3.56a 16.14±4.02a 11.159 <0.001 Visceral fat 7.14±2.18 9.62±2.21a 10.46±2.42a 37.256 <0.001 Protein 15.61±1.25 16.32±1.42a 15.93±1.42 5.867 0.003 Body water 38.99±2.52 39.49±2.76 38.84±2.08 1.043 0.354 Inorganic salt 2.93±0.17 2.97±0.20 2.95±0.26 1.159 0.316 aP＜0.05, vs 20-29 yrs group. 2 不同年龄组飞行员体脂率、BMI、腰臀比和基础代谢指标比较
结果显示30 ~ 39岁组和40 ~ 49岁组飞行员的体脂率均显著高于20 ~ 29岁组(P＜0.05)；30 ~ 39岁组与40 ~ 49岁组飞行员的BMI和腰臀比差异无统计学意义，而均显著高于20 ~ 29岁组(P＜0.05)；此外，40 ~ 49岁组飞行员的基础代谢显著低于20 ~ 29岁组和30 ~ 39岁组(P＜0.05)。见表2。
表 2 不同年龄组飞行员体脂率、BMI、腰臀比和基础代谢指标比较Table 2. Comparison of body fat rate, BMI, waist-to-hip ratio and basal metabolism of pilots between different age groupsItem 20-29 yrs (n=91) 30-39 yrs (n=77) 40-49 yrs (n=29) F P Body fat rate (%) 19.56±2.97 21.84±2.63a 21.53±3.58a 13.819 <0.001 BMI/(kg·m-2) 23.55±1.94 24.79±2.01a 24.70±2.26a 8.807 <0.001 Waist-to-hip ratio (%) 0.85±0.03 0.88±0.03a 0.88±0.04a 22.291 <0.001 Basal metabolism 1 656.40±100.99 1 662.81±126.02 1 598.05±102.37ab 3.682 0.027 aP＜0.05, vs 20-29 yrs group; bP＜0.05, vs 30-39 yrs group. 3 不同年龄组飞行员BMI分类比较
飞行员中无偏瘦情况，30 ~ 39岁组BMI正常比例显著低于20 ~ 29岁组(P＜0.05)，40 ~ 49岁组BMI正常比例也低于20 ~ 29岁组，但差异无统计学意义，而20 ~ 29岁组正常比例仅为51%；此外，30 ~ 39岁组和40 ~ 49岁组飞行员超重和肥胖的比例较20 ~ 29岁组增加，但差异无统计学意义。见表3。
表 3 不同年龄组飞行员BMI分类比较(n, %)Table 3. BMI classification of pilots in different age groups (n, %)Item 20-29 yrs (n=91) 30-39 yrs (n=77) 40-49 yrs (n=28) P Normal 51(56.04) 26(33.77)a 11(39.29) Overweight 38(41.76) 44(57.14) 14(50.00) 0.016 Obese 2(2.20) 7(9.09) 3(10.71) Fisher's exact test; aP＜0.05, vs 20-29 yrs group. 4 不同年龄组飞行员的体脂率和腰臀比正常和异常分布
196名飞行员共有115名体脂率＞20%(58.67%)，按照体脂率分类标准将不同年龄组飞行员进行分类比较分析，结果显示30 ~ 39岁组飞行员肥胖人数比例显著高于20 ~ 29岁组(P＜0.05)；40 ~ 49岁组飞行员肥胖人数比例高于20 ~ 29岁组并低于30 ~ 39岁组，但差异无统计学意义。同样，腰臀比分析结果显示共有23名飞行员WHR＞0.90(11.73%)，其中30 ~ 39岁组和40 ~ 49岁组飞行员向心性肥胖比例显著高于20 ~ 29岁组(P＜0.05)。见表4。
表 4 不同年龄组飞行员的体脂率和腰臀比分类比较(n, %)Table 4. Body fat rate and waist-to-hip ratio of pilots in different age groups (n, %)Item Normal Obese χ2 P Body fat rate 25.634 <0.001 20-29 yrs 54(59.34) 37(40.66) 30-39 yrs 16(20.78)a 61(79.22)a 40-49 yrs 11(39.29) 17(60.71) Waist-to-hip ratio - 0.001 20-29 yrs 88(96.70) 3(3.30) 30-39 yrs 63(81.82)a 14(18.18)a 40-49 yrs 22(78.57)a 6(21.43)a - Fisher's exact test was adopted for waist-to-hip ratio. aP＜0.05, vs 20-29 yrs group. 讨 论
人体成分分析系统能够测定人体各组成部分的成含量和分布情况[13-15]，可动态监测飞行员的营养状况、功能平衡和肥胖程度等，为制定合理有效的训练方案和饮食计划提供科学依据[16]。本研究对196名飞行员进行了人体成分分析，其中55.10%飞行员BMI≥24.0 kg/m2，58.67%飞行员体脂率＞20%，并且30 ~ 39岁和40 ~ 49岁组飞行员的内脏脂肪含量和体脂率均显著高于20 ~ 29岁组；随着年龄的增长，飞行员出现向心性肥胖的比例增加，其中40 ~ 49岁组飞行员的基础代谢显著降低(P＜0.05)，脂肪更易产生堆积。这一结果在民航飞行员的研究中也得到了证实[4]。有研究显示我国某军用大型运输机部队飞行员体脂率＞22%者占总被调查人数的54.5%[3]，而本研究中直升机飞行员有33.16%体脂率＞22%；在西班牙一项军事飞行人员人体成分研究中同样显示运输机飞行员体脂率显著高于直升机飞行员[17]。此外，战斗机飞行员的BMI、体脂百分比也随着年龄的增长，而肌肉百分比则有随年龄增加而减小。
肥胖被认为是造成全球疾病负担的第五大危险因素，与心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、骨关节炎、呼吸系统问题和癌症等慢性疾病密切相关[18-20]。近年来，肥胖问题在军队中越来越受到关注，有研究表明所有美国军事人员中有63.6%被归类为超重或肥胖[21]。而在我国，军事飞行员由于长期久坐、生活不规律、缺乏运动，导致超重或肥胖比例较高。研究显示高三酰甘油血症和高脂血症是陆航直升机飞行人员多见疾病，并且高血脂的患病率呈上升的趋势[22]。国内外多项调查均显示心血管疾病是导致飞行人员停飞的常见疾病之一[23-26]，随着年龄增长和飞行时间延长，飞行人员患病风险也增加[27-28]。
综上所述，直升机飞行员超重或肥胖问题突出，因此应加强对飞行人员的健康管理，对飞行员进行健康知识宣教，对于超重或肥胖飞行员进行饮食结构优化，制定个性化运动方案，通过制定合理有效的训练方案和饮食计划，提高飞行人员的健康水平，延长飞行员飞行年限，减少非战斗减员。
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图 1 CaNO、FeNO单独及联合肺功能检测诊断哮喘的ROC曲线
Figure 1. ROC curves of CaNO or FeNO alone and in combination with pulmonary function tests in the diagnosis of asthma
表 1 两组临床特征比较
Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups
Variable Asthma group (n=66) Control group (n=37) t/χ2/Z P Age/yrs 40.20±6.56 38.80±7.15 1.006 0.317 Sex (male/female)/n 36/30 20/17 0.020 0.962 BMI/(kg·m-2) 24.41±2.71 25.29±3.39 1.443 0.152 CaNO/(mol·L-1, ×109; Md[IQR]) 7.13(3.22,9.45) 2.21(1.87,6.65) 3.263 ＜0.001 FeNO/(mol·L-1, ×109; Md[IQR]) 44.12(36.15,57.18) 26.06(19.58,42.04) 3.752 ＜0.001 
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表 2 两组肺功能比较
Table 2 Comparison of lung function between the two groups
Variable Asthma group (n=66) Control group (n=37) t P FEV1%pred 89.66±12.07 107.74±10.39 7.657 <0.001 FVC%pred 95.69±12.23 107.54±7.36 6.134 <0.001 FEV1/FVC%pred 88.74±8.12 102.73±8.26 8.342 <0.001 MMEF%pred 59.56±20.07 85.96±21.28 6.240 <0.001 FEF75%pred 54.79±22.08 77.12±23.85 4.783 <0.001 FEF50%pred 62.81±19.87 96.73±22.33 7.948 <0.001
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表 3 CaNO、FeNO单独及联合肺功能对哮喘的诊断价值
Table 3 Diagnostic value of CaNO or FeNO alone and in combination with lung function in asthma
Indicator Cut-off AUC (95% CI) Sensitivity/% Specificity/% Youden-index CaNO 3.45 0.872(0.804-0.941) 72.7 86.5 0.592 FeNO 30.50 0.770(0.679-0.860) 62.1 83.8 0.459 FEV1 96.15 0.866(0.799-0.934) 77.3 86.5 0.638 FVC 99.20 0.800(0.717-0.884) 62.1 94.6 0.567 MMEF 63.35 0.820(0.741-0.899) 69.7 89.2 0.589 FEF50 69.25 0.883(0.820-0.945) 72.7 100 0.727 CaNO + FeNO 0.876(0.810-0.942) 71.2 89.2 0.604 CaNO + FeNO + FEV1 0.954(0.915-0.993) 93.9 86.5 0.804 CaNO + FeNO + FVC 0.921(0.870-0.971) 89.4 81.1 0.705 CaNO + FeNO + MMEF 0.940(0.895-0.985) 89.4 89.2 0.786 CaNO + FeNO + FEF50 0.952(0.912-0.992) 84.8 97.3 0.821
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